Inschrijfformulier – Huisartspraktijk Groenstraat – Tilburg
Groenstraat 106b 5021EN Tilburg Tel:013-5423812 Spoed optie 1
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Let op: dit is alleen een inschrijfformulier, geen inschrijving! 

Inschrijving is alleen mogelijk voor bewoners van Tilburg uit postcodegebied 5021 en 5022, die dus ook ingeschreven dienen te staan in de Gemeente Tilburg en nog geen vaste huisarts hebben.

Indien u aan de bovenstaande voorwaarden voldoet en u wilt zich inschrijven als vaste patiënt bij onze huisartspraktijk dan moet u eerst contact opnemen met onze doktersassistente. Uw aanmelding wordt pas  in behandeling genomen nadat u:

  1. Een inschrijfformulier volledig heeft ingevuld en ingestuurd
  2. Een geldig verzekeringsbewijs heeft getoond
  3. Een identiteitsbewijs heeft getoond
  4. Via u Burger Service Nummer heeft aangetoond daadwerkelijk in Tilburg te wonen

 

Uw inschrijving wordt pas definitief als wij uw medisch dossier van uw vorige huisarts ontvangen hebben.